تحقیق بررسی رجوع سازمان بیمه برای استرداد پرداخت ها

تحقیق بررسی رجوع سازمان بیمه برای استرداد پرداخت ها

پس از آنکه در دفتر اول انواع سیاستهای ممکن درمورد شیوة جمع مقررات مسوولیت مدنی با پرداختهای سازمان و همچنین مبنای رجوع سازمان مورد بررسی قرار گرفت،در دفتر دوم از اشخاص مورد رجوع سازمان و موضوع و محل رجوع سخن میگوئیم.فصل اول از این دفتر به تعیین اشخاص مورد رجوع سازمان می‌پردازد. منظور آن است که مشخص کنیم سازمان پس از جبران خسارت بیمه شده به چه شخص یا اشخاصی حق رجوع دارد.

مهمترین شخصی که می‌تواند مورد رجوع سازمان قرار گیرد، واردکنندة زیان است. منظور از واردکنندة زیان کسی است که به عنوان «مسوولیت ناشی از فعل شخص» در برابر زیاندیده مسوولیت مدنی دارد. بدین منظور میان حوادث ناشی از کار و حوادث غیرناشی از کار تفکیکی به عمل آمده است. در بحث حوادث کار ابتدا مسوولیت مدنی کارفرما در برابر کارگر و سپس مبنا و قلمرو این مسوولیت مورد بحث قرار گرفته است سرانجام نتیجه گرفته شده است که سازمان نمی‌تواند در هر مورد که کارفرما در برابر کارگر مسوولیت مدنی دارد به کارفرما رجوع کند. رجوع سازمان به کارفرما منحصر به موارد منصوص قانونی است.

در مورد حوادث غیرناشی از کار علیرغم آنکه مادة ۶۶ امکان رجوع به واردکنندة زیان را پیش‌بینی نکرده است، با استفاده از قیاس اولویت مستبط از متن و تبصرة ۲ مادة ۶۶ باید براین اعتقاد بود که سازمان از چنین حقی برخوردار است. با وجود این چه در مورد حوادث ناشی از کار و چه در مورد حوادث غیرناشی از کار در صورتی که واردکنندة زیان از اعضای خانوادة بیمه شده و خود تحت حمایت سازمان باشد،‌ سازمان از حق رجوع به او برخوردار نیست.

علاوه بر واردکنندة زیان، سازمان می‌تواند به بیمه‌گر مسوولیت واردکنندة زیان (بیمة شخص ثالث) و مسوولین مدنی فعل غیر و گاه خود بیمه شده هم برای استرداد آنچه پرداخته است مراجعه کند. برعکس، حق رجوع به بیمة خصوصی که شخص زیاندیده از آن برخوردار بوده را ندارد. همچنین نمی‌تواند به عاقله و بیت‌المال و صندوق جبران خسارات بدنی که هریک در موارد مشخصی تکلیف جبران خسارت زیاندیده را به عهده دارند رجوع کند.

اما فصل دوم از دفتر دوم دو مساله را مورد بررسی قرار می‌دهد: موضوع رجوع و محل رجوع، منظور از موضوع رجوع آن است که سازمان بابت چه نوع از خدماتی که انجام می‌دهد قائم‌مقام زیاندیده می‌شود و به واردکنندة زیان و سایر منابع مذکور حق رجوع دارد. موضوع رجوع سازمان «پرداخت‌های غرامتی» است یعنی پرداخت‌هایی که جنبة جبران خسارت دارند. برای تعیین پرداخت‌هایی که جنبة جبران خسارت دارند باید دید که آیا انجام پرداخت یا خدمت مورد نظر از سوی سازمان با حادثه رابطة سببیت دارد یا خیر.

هر پرداختی که ناشی از حادثه باشد و بین آنها رابطة سببیت برقرار باشد، پرداخت غرامتی محسوب می‌شود. به این ترتیب سازمان از بابت انواع مختلف خدمات خود تحت عنوان هزینه‌های معالجه و درمان، غرامت مقطوع نقص عضو، مستمری از کار افتادگی، مستمری بازماندگان، هزینة کفن و دفن، که همگی واجد جنبة غرامتی‌اند قائم مقام زیاندیده می‌شود و برعکس از بابت مستمری بازنشستگی، کمک ازدواج و عائله‌مندی و بیمه بیکاری و بارداری و کمک زایمان حق رجوعی ندارد.

اما چون موضوع رجوع سازمان پرداخت‌های غرامتی است باید سازمان مبلغ مورد تعهد خود را به زیاندیده پرداخت کرده باشد تا بتواند به واردکنندة زیان مراجعه کند چه پرداخت، همانگونه که در دفتر اول آمد، شرط ضروری قائم مقامی است و مادة ۶۶ قانون تأمین اجتماعی هم بر این نکته تأکید دارد که سازمان پس از انجام هزینه‌ها و ارائة خدمات می‌تواند به کارفرما مراجعه کند.

این مسأله در مورد مستمری‌ها تولید اشکال می‌کند چه اگر بنا باشد سازمان پس از هر بار پرداخت مستمری به واردکنندة زیان مراجعه کند، این امر به دلایل مختلف به زیان سازمان است. بنابراین بهتر است همگام با آنچه در برخی کشورها می‌گذرد به سازمان اجازه داده شود از ابتدا مبالغ مستمری‌های آینده را یکجا از واردکنندة زیان مطالبه کند.

رجوع سازمان در فرضی که حادثه ناشی از تقصیر مشترک زیاندیده و شخص دیگری بوده است با ظرایف خاصی همراه است. در مورد میزان رجوع سازمان در این فرض اختلاف وجود دارد. آنچه در این تحقیق مورد پذیرش قرار گرفته است آن است که سازمان به نسبت مسوولیت واردکنندة زیان می‌تواند به او رجوع کند. به عنوان مثال اگر کل خسارت وارد به زیاندیده ۰۰۰/۱۲۰ ریال باشد.

اما مسوولیت نیمی از حادثه به عهدة شخص زیاندیده باشد و مسوولیت نیم دیگر به عهدة شخص ثالث و بر فرض که پرداخت‌های غرامتی سازمان ۰۰۰/۸۰ ریال باشد، سازمان به نسبت مسوولیت عامل زیان دروقوع حادثه یعنی بابت ۰۰۰/۴۰ ریال به او حق رجوع دارد. مبحث دوم از فصل دوم به به محل رجوع اختصاص دارد. منظور آن است که سازمان نسبت به چه دسته از خساراتی که واردکنندة زیان مسوولیت آنها را به عهده دارد می‌تواند به او رجوع کند. این مبحث در مرحلة سوم تحقیق ارایه خواهد شد.

همچنان که در دفتر اول دیدیم مبنای رجوع سازمان برای استرداد پرداخت‌هایش «قائم مقامی» است. پیش از بررسی شرایط و محدوده رجوع سازمان براین مبنا، نخست باید به دو پرسش پاسخ داده شود: ۱- سازمان، قائم مقام چه شخص یا اشخاصی می‌شود؟ ۲- سازمان در رجوع به چه شخص یا اشخاصی قائم مقام می‌شود؟ پاسخ پرسش نخست چندان دشوار نیست: سازمان در اغلب موارد، قائم مقام بیمه شدة زیاندیده می‌شود زیرا پرداخت‌های خود را در حق زیاندیده انجام می‌دهد.

حتی در مواردی که سازمان مستقیماً به زیاندیده مبلغی پرداخت نمی‌کند بلکه ـ همچنان که در روش درمان غیرمستقیم معمول است ـ مبالغی را به شخص ثالث پرداخت می‌کند، باز هم قائم مقام زیاندیده می‌شود زیرا تأمین اجتماعی از این طریق خسارت او را جبران می‌کند و آن مبلغ را از جانب و به نمایندگی بیمه‌شدة زیاندیده به شخص ثالث می‌پردازد. با وجود این، در برخی موارد سازمان قائم مقام بازماندگان بیمه شده می‌شود و نه خود او.

به عنوان مثال در مواردی که بیمه شده در اثر حادثة ناشی از کار فوت می‌شود و سازمان مستمری ناشی از مرگ بیمه شده را به بازماندگان مذکور در مادة ۸۱ قانون تأمین اجتماعی می‌پردازد، از آنجا که این پرداخت‌ها خسارت بازتابی بازماندگان را جبران می‌کند، سازمان قائم مقام همین بازماندگان می‌شود.گاه نیز سازمان قائم مقام بیمه شده و بازمانده، هردو، می‌شود: در فرضی که به بیمه شده مستمری از کارافتادگی پرداخت می‌شده و سپس او در اثر همان حادثة منجر به از کارافتادگی فوت می‌کند و بازماندگان او مستمری ناشی از مرگ او را دریافت می‌دارند و آنگاه سازمان پس از انجام همة این پرداخت‌ها می‌خواهد به عامل زیان مراجعه کند، بخشی از رجوع او به قائم مقامی از شخص بیمه شده و بخشی دیگر به قائم مقامی از بازماندگان او صورت می‌گیرد.

استثنائاً ممکن است سازمان قائم مقام اشخاص دیگری غیر از بیمه شده یا بازماندگان او شود: به عنوان مثال مادة ۶۵ قانون تأمین اجتماعی مقرر کرده است که در صورت وقوع حادثة ناشی از کار، کارفرما مکلف است اقدامات اولیة لازم را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورد و در صورتیکه کارفرما بابت این اقدامات متحمل هزینه‌هایی شده باشد سازمان هزینه‌های مربوط را خواهد پرداخت. در صورتیکه حادثه ناشی از خطای شخص ثالثی باشد سازمان می‌تواند این هزینه‌ها را از شخص ثالث (عامل زیان) وصول کند. اما این بار سازمان به قائم مقامی از کارفرما عمل می‌کند نه بیمه شدة زیان دیده.

اما تعیین اشخاصی که سازمان به قائم مقامی از زیاندیده می‌تواند علیه آنها اقدام کند، نیازمند مطالعة بیشتری است و از آنجا که استثنائاً ممکن است سازمان حق رجوعی علیه خود بیمه شده نیز داشته باشد، ما این مسأله را زیر عنوان کلی «تعیین اشخاص مورد رجوع سازمان» بررسی می‌کنیم.

فصل اول ـ‌تعیین اشخاص مورد رجوع سازمان

سازمان پس از جبران خسارت زیاندیده یا بازماندگان او در رجوع به عامل ورود زیان (مبحث اول)‌و بیمه‌گر او (مبحث دوم) قائم مقام زیاندیده می‌شود. اما به طور استثنایی ممکن است حق رجوع به اشخاص دیگری را نیز داشته باشد (مبحث سوم)

مبحث اول ـ‌عامل ورود زیان : در اینجا منظور از عامل ورود زیان شخصی است که سبب ایراد خسارت شده و ارکان مسوولیت مدنی او فراهم است خواه نوع مسوولیت او قراردادی باشد یا قهری. بدون شک اولین و مهمترین شخصی که می‌تواند به عنوان شخص مورد رجوع سازمان در نظر گرفته شود همین واردکنندة زیان است.با وجود این قانون تأمین اجتماعی به صراحت و به عنوان یک قاعده عام به این مطلب اشاره نکرده است. برای تنقیح مطلب و تعیین دقیق این شخص ثالث، مساله را در دو فرض حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات شغلی و حوادث مشمول قواعد عام بررسی می‌کنیم.

گفتار اول ـ‌حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات شغلی : حوادث و خطراتی را که ممکن است برای افراد پیش ‌آید از جهت رجوع سازمان تأمین اجتماعی به واردکنندة زیان می‌توان به دو دسته تقسیم کرد: حوادث و خطراتی که ارتباطی به کار ندارد و زیاندیده می‌تواند برای جبران خسارات ناشی از آن طبق قواعد عام مسئولیت مدنی علیه وارد‌کنندة زیان اقامة دعوا کند در اصطلاح این گونه حوادث را حادثه مربوط به حقوق عام نامیده‌اند. اما، گاه برخی از حوادث و خطرات در نتیجه و به مناسبت انجام کار برای افراد پیش می‌آید. در حقوق تأمین اجتماعی وقایعی را که قابل استناد به کار است و به تمامیت جسمانی یا روانی آنهایی که به دستور دیگری در حال انجام کاری هستند، صدمه‌ای وارد می‌آورد،>خطرات شغلی حوادث ناشی از کار به معنی عامحادثة ناشی از کار به مفهوم مرسوم حادثة مربوط به مسیر بیماری‌های حرفه‌ایدر نتیجه یا به مناسبت انجام کار روی دهد. به عبارت‌دیگر، حادثة ناشی از کار حادثه‌ای است که منشأ شغلی داشته باشد . مادة ۶۰ قانون تأمین اجتماعی ایران نیز حادثة ناشی از کار را حادثه‌ای می‌داند که >در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق افتاده باشددر نتیجه یا به مناسبت انجام کار< است که کارگر در زمان حادثه تحت سلطة کارفرما بوده باشد.

در حقوق انگلیس، تأمین اجتماعی فقط قائم مقام خود زیاندیده می‌شود و مزایایی که به بازماندگان او پرداخت می‌شود از وارد کنندة زیان قابل استرداد نیست. در فرانسه از واردکنندة زیان در بحث حاضر به «ثالث مسوول» (Tiers responsable) تعبیر می‌شود.

مسوولیت واردکنندة زیان در برابر بیمه شده ممکن است مسوولیت قهری باشد یا (همانند مسوولیت پزشک) قراردادی: کورسیه،‌قانون تأمین اجتماعی، ۲۰۰۵، ص ۳۵۳؛ لوتورنووکادیه، ش ۲۶۳۱٫ در این صورت دعوای سازمان علیه شخص مسوول نیز تابع قواعد مسوولیت قراردادی خواهد بود: دائره‌المعارف حقوق اجتماعی بلژیک، ش ۱۰۸۵. با وجود این رویه قضایی فرانسه در زمینة حوادث کار،‌تنها شخصی را که مسوولیت او در برابر بیمه شده قهری است، به عنوان ثالث قلمداد می‌کند.

تحقیق بررسی رجوع سازمان بیمه برای استرداد پرداخت ها تحقیق تأمین اجتماعی ،بیمه و حوادث ناشی از کار بررسی رجوع سازمان بیمه برای استرداد پرداخت ها رجوع سازمان بیمه, تحقيق تأمين اجتماعي ،بيمه و حوادث ناشي از كار, دانلود تحقيق تأمين اجتماعي ،بيمه و حوادث ناشي از كار, مقاله تأمين اجتماعي

فهرست مطالب

اشخاص مورد رجوع و موضوع و محل رجوع سازمان

مقدمه 1

فصل اول تعيين اشخاص مورد رجوع سازمان 2

مبحث اول عامل ورود زيان 2

گفتار اول ـ‌حوادث و بيماري‌هاي ناشي از خطرات شغلي 2

بند اول مفاهيم 4

1- مفهوم حادثة ناشي از كار 4

2- مفهوم حادثة مربوط به مسير 5

3- مفهوم بيماري‌هاي حرفه‌اي 6

بند دوم رجوع به واردكنندة زيان در زمينة حوادث و بيماري‌هاي ناشي از خطرات

شغلي 8

1- حقوق فرانسه 8

الف- قاعده كلي 8

ب- موارد استثناء 10

2- حقوق ايران 13

الف- واردكنندة زيان شخصي غير از كارفرما يا نمايندگان وي يا يكي از كاركنان همان كارگاه باشد 13

ب- واردكنندة زيان خود بيمه شدة زيانديده باشد 13

ج- واردكنندة زيان كارفرما يا يكي از نمايندگان وي در ادارة‌كارگاه باشد 15

گفتار دوم ـ‌حوادث مشمول قواعد عام (حوادث غيرناشي از كار) 25

بند اول قاعده 25

بند دوم استثنا 28

مبحث دوم ساير اشخاص 31

گفتار اول ‌بيمه‌گران 31

گفتار دوم مسوولين مدني فعل غير 37

گفتار سوم ـ‌حوادث مشمول قواعد عام (حوادث غيرناشي از كار) 38

گفتار چهارم بيمه شده 39

فصل دوم شرايط رجوع سازمان به وارد كنندة زيان 42

مبحث اول موضوع رجوع:‌پرداخت‌هاي غرامتي 42

گفتار اول وقوع يك پرداخت 42

گفتار دوم غرامتي بودن پرداخت‌ها 48

بند اول مستمري بازنشستگي 50

بند دوم مستمري از كار افتادگي 51

بند سوم هزينه‌هاي معالجه و درمان دوران بيماري 52

بند چهارم مستمري بازماندگان 53

بند پنجم هزينة كفن و دفن 55

گفتار سوم فرض تقسيم مسووليت 55

بند اول تقصير مشترك زيانديده و مسوول حادثه 55

الف- تقصير مشترك و قواعد عمومي مسووليت مدني ارجاع 55

ب- تقصير مشترك و وجود همزمان مسووليت مدني و تأمين اجتماعي 57

بند دوم تقسيم مسووليت ميان واردكنندگان زيان متعدد 65

مقاله با فرمت Word بوده و قابل ویرایش است همچنین آماده پرینت می باشد